Nombre: | Fecha Nac.: |MRN: | PCP:

Solicitud de Acceso de Proxy

Gracias por su interés en Children's Health MyChart, la cual es una herramienta fácil de usar por internet que le aporta acceso en línea de manera rápida y segura a una parte de la información de salud de su niño. Para inscribirse y tener acceso al expediente su niño en Children’s Health MyChart, por favor llene y entregue el formulario a continuación para que lo aprueben. Una vez que su petición sea aprobada, le enviaremos su código de activación a través de un correo electrónico dentro de 1 día hábil. Nosotros nos pondremos en contacto con usted si tenemos alguna pregunta en cuanto a su información. Por favor, tenga en mente que el acceso al expediente de su niño mediante MyChart sólo se le puede otorgar a uno de los padres o tutores legales.

Por favor, tenga en mente las limitaciones de Children's Health MyChart basadas en la edad de su niño a continuación. Estas limitaciones en cuanto a la edad no afectan a ningún derecho legal que usted tenga para acceder al expediente de su niño mediante otros medios. Para solicitar una copia en papel del expediente de su niño, póngase en contacto directamente con el consultorio del profesional de su niño.

Si su niño tiene entre 0 a 17 años, a usted se le otorgará acceso completo al registro Children’s Health MyChart.

Una vez que su niño/a cumpla 14 años, él o ella podrá tener acceso a su propio expediente bajo aprobación entre el padre/tutor y el profesional.

Una vez que su niño cumpla los 18 años, usted ya no tendrá acceso al registro Children’s Health MyChart de su niño.

Si usted es un paciente de 18 años de edad o mayor y desea solicitar acceso a tus propios registros, por favor complete la solicitud de acceso propio: Acceso Propio

Padre o tutor legal

Fecha de nacimiento del padre o tutor legal.

Se solicita acceso para:
Información del niño
Parentesco con el niño/la niña*
¿Eres el garante de este paciente?
Información para niño adicional
Parentesco con el niño/la niña*
¿Eres el garante de este paciente?
Información para niño adicional
Parentesco con el niño/la niña*
¿Eres el garante de este paciente?
Certificación

Certifico que yo soy el paciente o el representante legal autorizado del paciente. Al firmar este formulario, doy por entendido que he leído y comprendido este formulario de solicitud de Children’s MyChart y que estoy de acuerdo con sus términos y condiciones. Por medio de la presente, solicito acceso al expediente médico en línea de mi niño y/o niños.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con la oficina de Health Information Management al 214-456-2503.